Potrzebne są miejsca, w których można pomagać w ciężkich przypadkach COVID-19, aby wspomóc pracę szpitalnych oddziałów ratunkowych. Pacjenci zbyt długo zajmują łóżka, aby można było pomagać w nowych przypadkach zakażenia wirusem oraz w sytuacji gdy pojawiają się chorzy z zagrożeniami życia. O tym z p.o. kierownika Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku doc. Marzeną Wojewódzką-Żelezniakowicz rozmawia Lech Pilarski.

Lech Pilarski: Zajmuje się pani m.in. przypadkami covidowymi i to tymi ciężkimi.

Marzena Wojewódzka-Żelezniakowicz: Tak, takimi pacjentami, którzy mają wszelkie wskazania, by trafić do oddziału ratunkowego, czyli pacjentami z niewydolnością oddechową.

Czyli już trafiają pod respirator?

Nie zawsze. To są pacjenci z niewydolnością oddechową, którzy wymagają różnego rodzaju metod tlenoterapii. W zależności od tego, w jakim stanie jest pacjent, staramy się dostosować metody tlenoterapii do potrzeb pacjenta. Mamy kilka rodzajów metod, zanim podłączymy pacjenta do respiratora. Chorzy, którzy wymagają podłączenia do respiratora, to jest to już bardzo ciężki stan pacjenta.

Jakie są te metody tlenoterapii?

Najpierw próbujemy tlenoterapii biernej, ewentualnie wspomaganej respiratorem, ale jeszcze bez metod inwazyjnych. Tlenoterapia przy użyciu najprostszego cewnika donosowego nie jest skuteczna, niestety u większości tych pacjentów, którzy trafiają na SOR ta technika nie przynosi efektu. Podłączamy wtedy większe przepływy tlenu, co też nie zawsze jest skuteczne, ale mamy dodatkowe urządzenia typu maska cpap lub pewnego rodzaju hełmy, które zakłada się na głowę pacjenta, ewentualnie urządzenie do wysokoprzepływowej terapii tlenowej. W takich sytuacjach, gdy pacjentowi nie wystarcza tlen podawany przez taką tradycyjną maskę z rezerwuarem, podłączamy tego typu urządzenia, aby wspomóc dostarczanie tlenu do krwi, gdzie kluczowym problemem tych pacjentów jest niskie stężenie tlenu we krwi z powodu uszkodzenia płuc na tyle, że przenikanie tlenu jest utrudnione.

Jaki procent pacjentów poddawanych tlenoterapii trafia jednak pod respirator?

Z naszych obserwacji około 30% pacjentów, którym podajemy wysokie przepływy tlenu, czy pacjentom, którzy oddychają przez maskę cpap, wymaga jednak podłączenia do respiratora. Wtedy jest intubacja, czyli założenie rurki do tchawicy i podłączenie do tej rurki respiratora i wentylacja przez rurkę intubacyjną, czyli inwazyjna wentylacja za pomocą respiratora.

Czy pacjent jest na ten czas usypiany?

Tak, pacjent jest usypiany, bo uśpienie wiąże się też z wyłączeniem wszelkiego rodzaju odruchów obronnych pacjenta, któremu respirator i rurka intubacyjna zwyczajnie przeszkadza. Respirator przeszkadza mu w oddychaniu i stąd pacjenci wymagają leczenia przeciwbólowego, a niejednokrotnie, przy ciężkim zespole uszkodzenia płuc wymagają nawet stosowania leków zwiotczających, czyli całkowitego wyłączenia czynności oddechowej, tak żeby tę czynność mogła przejąć maszyna, czyli respirator.

Jaki procent chorych udaje się wyleczyć tą metodą, a jaki nie?

Decyzja o podjęciu wentylacji mechanicznej klasycznej, czyli przy użyciu respiratora, rurki intubacyjnej to jest trudna decyzja, dlatego że około połowy przypadków niestety może się skończyć śmiercią. Jeszcze jedną alternatywą, która istnieje, jest podłączenie krążenia pozaustrojowego. To są sytuacje skrajnie ciężkie, to pacjenci w skrajnie ciężkiej niewydolności oddechowej. Śmiertelność w tej grupie jest duża. Podłączenie ECMO to jest ostateczność, ale podłączenie zależy też od dostępności tych urządzeń. Nie ma takiej liczby tych urządzeń, aby móc podłączyć wszystkim pacjentom, ale też nie wszyscy pacjenci spełniają kryteria podłączenia do tego urządzenia. Trzeba zdecydować, czy faktycznie to krążenie pozaustrojowe zwiększy szanse pacjenta na przeżycie, czy tak naprawdę będzie formą terapii, która nie będzie skuteczna, a wręcz szkodliwa dla pacjenta.

Pani docent, czy jest wystarczająca ilość tlenu, czy go brakuje?

Na razie nie i mam nadzieję, że nie dojdzie do takiej sytuacji. Nasi kierownicy techniczni informowaliby nas o tym, gdybyśmy mieli problemy z zaopatrzeniem szpitala w tlen. Na chwilę obecną rzeczywiście zużycie tlenu ogromnie wzrosło, ponieważ praktycznie każdy pacjent z niewydolnością oddechową, który do nas przyjeżdża, wymaga tlenu. A chorych jest więcej niż zwykle, bo niewydolność oddechowa jest w obrazie choroby, więc każdy pacjent z COVID-19, czy podejrzeniem COVID-19, który do nas przyjeżdża, to jest zwykle pacjent z niewydolnością oddechową. Jeśli jest to terapia z maską i rezerwuarem, to jest to 15 litrów na minutę, ale jeśli już włączamy terapię wysokoprzepływową, to jest 60 litrów na minutę.

Jak długo pacjent jest w takiej masce?

Tyle ile jest potrzeba, tak długo aż stan się poprawi, albo pogorszy na tyle, że wymaga zmiany metody. My wiemy po paru godzinach czy pacjent radzi sobie, czy dochodzi do poprawy utlenowania krwi, czy nadal się utrzymują niskie wartości saturacji, po 2-3 godzinach jesteśmy w stanie podjąć decyzję, czy ta maska wystarczy, czy powinniśmy włączyć bardziej zaawansowane urządzenie, typu tej terapii wysokoprzepływowej.

Czyli przeliczając 15 litrów na minutę przez kilka godzin, to nam obrazuje ile potrzeba tlenu, żeby obsłużyć pacjenta.

Nigdy nie zużywaliśmy takich ilości tlenu.

Te zmiany w płucach, czy to są ciężkie przypadki?

Zmiany w przebiegu COVID-19 w płucach w związku z niewydolnością oddechową są poważnymi zmianami. Tu dochodzi do dużego uszkodzenia płuc.

Jak wygląda sytuacja na Szpitalnym Oddziale Ratunkowym w USK?

Mamy trudności z przekazywaniem pacjentów, szczególnie pacjentów z zaawansowaną czy ciężką niewydolnością oddechową, ciągle brakuje stanowisk respiratorowych, pacjenci na SOR-ze pozostają kilkanaście dni wentylowani mechanicznie, ponieważ zwyczajnie nie mamy ich dokąd przekazać. Obok pacjentów transportowanych bezpośrednio przez zespoły ratownictwa medycznego, zespół SOR musi dodatkowo jeszcze poświęcać czas i zaangażowanie pacjentom, którzy już u nas leżą, których moglibyśmy gdzieś przekazać, po to, by udrożnić SOR, natomiast z braku stanowisk - my tych pacjentów nie mamy dokąd przekazać.

Z tego wniosek, że trzeba by było błyskawicznie tworzyć ośrodek dla ciężkich przypadków COVID?

Stanowiska wentylacyjne pacjentom, którzy wymagają zaawansowanych technik tlenoterapii, czyli intubacje, respiratory. Dotychczasowe intensywne terapie, z których zostały udostępnione łóżka pacjentom z COVID-19, te stanowiska są zajęte przez bardzo długi czas. Zapalenie płuc wywołane COVID-19 to nie jest choroba, która leczy się w tydzień, to jest choroba, która leczy się w miesiącach, w związku z tym, jeśli pacjent trafia na intensywną terapię na to stanowisko, to wiemy, że to łóżko prędko się nie zwolni. 

Oczywiście zwalnia się wówczas, gdy dochodzi do pogorszenia stanu pacjenta, ale to nie jest ten scenariusz, na podstawie którego chcielibyśmy, żeby te łóżka się zwalniały. Nam po prostu tych łóżek wentylacyjnych brakuje w województwie.

Czyli tutaj potrzebne jest wsparcie, żeby można było pomóc w tych najcięższych przypadkach?

Tak. Jednocześnie, żeby udrożnić oddziały ratunkowe, które muszą być w gotowości przyjmowania kolejnych przyjeżdżających pacjentów. Zawsze pozostają nam chorzy po dyżurze, którzy są wentylowani mechanicznie, albo którzy są na terapiach wysokoprzepływowych i tak z dyżuru na dyżur ta liczba chorych nam się zwiększa.

Ilu takich pacjentów jest na SOR-ze teraz?

Obecnie jest 6, jednego dziś przekazaliśmy na oddział intensywnej terapii, dwóch pacjentów niestety nie żyje, zmarli na SOR-ze w 12-13 dobie pobytu. Ciągle ta śmiertelność jest wysoka u pacjentów wentylowanych mechanicznie.

Czy to duże obciążenie psychiczne?

Szczególnie jeśli dotyczy to ludzi w młodym, w średnim wieku, ludzi, którzy są aktywni, czynni zawodowo. Tak to duże obciążenie.

Oby takich doświadczeń było jak najmniej. Dziękuję za rozmowę.

Ja też bym sobie tego życzyła, Dziękuję.

| red: mak